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PSICOANALISIS: DANIEL CARLAT Y LA ALIANZA ENTRE LA PSIQUIATRÍA Y ...: ...

DANIEL CARLAT Y LA ALIANZA ENTRE LA PSIQUIATRÍA Y LA INDUSTRIA FARMACÉUTICA

Este es el cuarto y último artículo del monográfico titulado "Destruyendo los mitos sobre los diagnósticos y los psicofármacos en salud mental", donde se revisa la obra de Irving Kirsch, Robert Whitaker y Daniel Carlat (más información aquí)

Daniel Carlat, conocido psiquiatra de EE.UU., en su obra titulada Unhinged: The Trouble with Psychiatry—A Doctor’s Revelations About a Profession in Crisis (Los trastornados: El problema con la psiquiatría- las revelaciones de un médico relacionadas con una profesión en crisis), aporta un interesante punto de vista sobre las causas y consecuencias de la incorporación de los psicofármacos en la psiquiatría.

Con una asombrosa mirada crítica hacia la profesión a la que pertenece, Carlat explica los intereses que impulsaron el cambio en la conceptualización de los trastornos mentales, en la década de los 80, hacia un modelo exclusivamente bioquímico, así como la nefasta influencia que ha supuesto la industria farmacéutica en la práctica de la psiquiatría. Según detalla en su libro, estamos inmersos en una época que él denomina como "el frenesí de los diagnósticos psiquiátricos" y que se evidencia en la constante incorporación de nuevos trastornos mentales en cada edición del DSM (manual de la Asociación Americana de Psiquiatría que establece los criterios de diagnóstico para todos los trastornos mentales), y en el increíble aumento de diagnósticos de enfermedad mental, no sólo en adultos, sino, lo que es más grave, en niños y adolescentes, con el consiguiente uso generalizado e indiscriminado de psicofármacos en estas edades, a pesar de los graves riesgos que conllevan.

1. Los intereses que motivaron el cambio de paradigma en la consideración de los trastornos mentales.

Carlat reconoce que la historia de la psiquiatría experimentó un notable cambio tras la introducción de los psicofármacos en la década de 1950 y su posterior expansión en la década de 1980. Hasta esa fecha, la psiquiatría mostraba poco o escaso interés en los aspectos biológicos de la enfermedad mental. Por el contrario, se suscribía a la concepción freudiana de que la enfermedad mental tiene sus raíces en conflictos inconscientes, por lo general, desarrollados en la etapa infantil.

En el momento en que se lanzaron al mercado los psicofármacos, apoyados en la idea de que el trastorno mental está causado principalmente por un desequilibrio químico en el cerebro que puede ser corregido, esta teoría empezó a ser ampliamente aceptada por los medios de comunicación, el público general y la profesión médica.

No obstante, Carlat considera que los esfuerzos realizados para cambiar el paradigma de la psiquiatría hacia un modelo bioquímico, fueron deliberados y promovidos por diferentes agentes que se beneficiaron de este cambio, situando en el punto de mira a la Asociación Americana de Psiquiatría y a las compañías farmacéuticas, pero también a otros grupos de interés.

La psiquiatría estaba especialmente interesada en introducir el modelo bioquímico de la enfermedad mental, explica Carlat, ya que la medicalización de la psiquiatría que este modelo defendía, situó a esta rama de la medicina a la altura del resto de especialidades médicas, identificándola, sin lugar a dudas, como una disciplina científica. Además, los psiquiatras, al ser doctores en medicina y representar la autoridad legal para la prescripción de psicofármacos, pasaron a ocupar el primer puesto en la intervención de la enfermedad mental -relegando a otros profesionales dedicados a la intervención en salud mental a puestos auxiliares-. Con la introducción de los psicofármacos, los psiquiatras comenzaron a referirse a sí mismos como "psicofarmacólogos", mostrando menos interés en la exploración de las historias de vida de sus pacientes y centrando sus actuaciones en eliminar o reducir los síntomas mediante medicamentos capaces de alterar la función cerebral.

Este cambio coincidió en el tiempo con el proceso de elaboración de la tercera edición del DSM por parte de la Asociación Americana de Psiquiatría. Tal y como narra Carlat, el responsable de la coordinación de este proyecto, Robert Spitzer, se propuso que ese manual representase "una defensa del modelo médico aplicado a los problemas psiquiátricos", a diferencia de las dos anteriores ediciones del DSM, publicadas en 1952 y 1968, que reflejaban la visión freudiana de la enfermedad mental y eran poco conocidas fuera del ámbito de la psiquiatría. Esta tercera edición del DSM introdujo, de esta manera, un nuevo modelo para establecer el diagnóstico de la enfermedad mental, con la finalidad de dar consistencia (o "fiabilidad") a este proceso, es decir, asegurarse de que diferentes psiquiatras que vieran al mismo paciente mostrarían su acuerdo en el diagnóstico. Para ello, cada trastorno mental fue definido sobre la base de una lista de síntomas y se determinó un umbral numérico (por ej., 5 síntomas de una lista de 10) para asignar el diagnóstico al paciente. Este proceso de decisión fue determinado por grupos de expertos. En palabras del propio presidente de la Asociación Americana de Psiquiatría en aquel momento: con el DSM-III se pretendía "dejar claro, a cualquiera que tuviera dudas, que la psiquiatría es una especialidad médica".

El DSM-III, además de suponer un importante "lavado de imagen" de la psiquiatría, se desarrolló, tal y como argumenta Carlat, para justificar el uso de fármacos psicoactivos. La presidenta de la APA del año pasado, Carol Bernstein, lo reconoció de hecho: "fue una medida necesaria en la década de 1970" (...) "para facilitar la concordancia diagnóstica entre los médicos, científicos y autoridades reguladoras, dada la necesidad de ajustar los pacientes a los tratamientos farmacológicos de reciente aparición".

Gracias a estos cambios, el DSM-III se convirtió en la "Biblia de la psiquiatría", comenzando a universalizarse su uso en todos los ámbitos: comunidad de psiquiatras, compañías de seguros, hospitales, tribunales, prisiones, escuelas, equipos de investigación, agencias gubernamentales y otros colectivos médicos.

Sin embargo, el desarrollo del DSM-III (y de las posteriores ediciones de este manual) no ha estado exento de polémica. Spitzer recibió críticas por situar en el grupo de trabajo del DSM-III exclusivamente a psiquiatras que "estaban de acuerdo con él" (tal y como el propio Spitzer manifestó a los medios) y recibió quejas sobre las pocas reuniones que convocó y su forma de trabajar poco coherente y prepotente. En un artículo de 1984 titulado "Las desventajas del DSM-III son mayores que sus ventajas" (The Disadvantages of DSM-III Outweigh Its Advantages) George Vaillant, profesor de psiquiatría de la Escuela Médica de Harvard, manifestó que el DSM-III representaba "una serie de decisiones atrevidas basadas en suposiciones, preferencias, prejuicios y expectativas".

Tal y como señala Marcia Angell, en la revisión que hace de la obra de Carlat en la publicación The New York Review of Books: "el DSM no sólo se había convertido en la biblia de la psiquiatría, sino, al igual que la Biblia de verdad, dependía en gran medida de algo parecido a la revelación. No hay citas de los estudios científicos que apoyan las decisiones. Esto es una omisión sorprendente, ya que en todas las publicaciones médicas, ya sea artículos de revistas o libros de texto, se supone que las afirmaciones están apoyadas en las citas de estudios científicos publicados (...) El problema con el DSM es que en todas sus ediciones ha reflejado simplemente las opiniones de sus autores".

A medida que la psiquiatría se convirtió en una especialidad basada en la administración de fármacos, la industria farmacéutica no tardó en ver las ventajas de formar una alianza con la profesión psiquiátrica, argumenta Carlat. Las compañías farmacéuticas comenzaron a prodigar su atención y generosidad hacia este colectivo, a través de regalos, contratos como consultores y conferenciantes, invitaciones a comidas, ayudas para asistencias a congresos y conferencias... Según los datos proporcionados por este autor, alrededor de una quinta parte de la financiación de la Asociación Americana de Psiquiatría proviene ahora de las compañías farmacéuticas. Cuando en EE.UU. se implementaron "Las Leyes de Transparencia" (Sunshine laws), que requieren que las compañías farmacéuticas informen de todas las retribuciones realizadas a médicos, se constató que los psiquiatras constituían el colectivo que más dinero recibía en comparación con el resto de especialidades.

La razón principal para establecer esta fuerte alianza con la psiquiatría radica, según Carlat, en que los diagnósticos en salud mental, "son subjetivos y ampliables (...). A diferencia de las enfermedades que se tratan en la mayoría de las otras ramas de la medicina, no se dispone de signos objetivos o pruebas clínicas de enfermedad mental (no hay datos de laboratorio o de resonancia magnética) y los límites entre lo normal y lo patológico no están claros. Esta circunstancia hace que sea posible ampliar las fronteras del diagnóstico o incluso crear nuevos diagnósticos, algo que sería imposible, por ejemplo, en un campo como el de la cardiología. Y las compañías farmacéuticas están plenamente interesadas en persuadir a los psiquiatras para promover precisamente esto".

Cuando el DSM-III se publicó en 1980, contenía un total de 265 categorías diagnósticas (frente a las 162 de la edición anterior). El DSM-III fue sustituido por el DSM-III-R en 1987, el DSM-IV en 1994, y la versión actual, el DSM-IV-TR (texto revisado) en el año 2000, que cuenta con 365 diagnósticos. "Con cada edición posterior", escribe Daniel Carlat, "el número de categorías de diagnóstico se multiplica, y los manuales empiezan a ser más voluminosos y más caros. Cada manual diagnóstico se ha convertido en un best seller de la APA, y el DSM supone una de las principales fuentes de ingresos de la organización". El DSM-IV ha supuesto la venta de más de un millón de copias.

Y la carrera continúa, señala Carlat con preocupación. Actualmente se está desarrollando la quinta revisión del DSM, cuya publicación está prevista para el próximo año. Al igual que con las ediciones anteriores, parece que la amplia constelación de trastornos mentales existente va a ser todavía mayor. En concreto, además de nuevas categorías, los límites del diagnóstico se van a ampliar para incluir a los precursores de las enfermedades, como por ejemplo, "el síndrome del riesgo de psicosis" y "el deterioro cognitivo leve" y el término "espectro" se va a utilizar para ampliar los casos dentro de las categorías, a través de "los trastornos del espectro obsesivo-compulsivo" o "los trastornos del espectro de la esquizofrenia". Incluso Allen Frances, presidente del grupo de trabajo del DSM-IV, se ha mostrado muy crítico con la expansión de diagnósticos que está prevista en el DSM-V. En un artículo del Psychiatric Times del 26 de junio de 2009, Frances escribió: "el DSM-V será una bonanza para la industria farmacéutica, pero a costa de un enorme sufrimiento para los nuevos pacientes falsos positivos que queden atrapados en la excesiva amplia red del DSM-V".

Esta misma semana, hemos tenido conocimiento que el DSM-V también se ha propuesto convertir la timidez y la rebeldía en nuevos trastornos mentales, lo que ha provocado la oposición de miles de profesionales de la salud mental, que han iniciado una campaña de recogida de firmas solicitando la anulación de estas propuestas.

2. La psiquiatría: una profesión en crisis.

Carlat realiza una dura crítica a la profesión de la psiquiatría, a la que califica como "una profesión en crisis", desmitificando la figura de este profesional. Al igual que la mayoría de otros psiquiatras, Carlat basa su intervención en proporcionar tratamiento farmacológico, no psicológico, y es sincero acerca de las ventajas de esta manera de proceder: permite ver a más pacientes en menos tiempo, aumentando el rendimiento económico.

Por otro lado, Carlat no considera que la psicofarmacología sea especialmente complicada, y mucho menos precisa, aunque al público se le hace creer que los psiquiatras son unos expertos científicos: "Esta concepción exagerada de nuestras capacidades ha sido alentada por las compañías farmacéuticas, por los mismos psiquiatras y por las expectativas de nuestros pacientes", defiende. Según manifiesta Carlat, el trabajo de los psiquiatras consiste en realizar una serie de preguntas a los pacientes sobre sus síntomas para ver si encajan con alguno de los trastornos mentales del DSM. Este ejercicio de correspondencia, añade, ofrece "la ilusión de que entendemos a nuestros pacientes, cuando lo único que estamos haciendo es asignarles etiquetas". A menudo los pacientes cumplen los criterios para más de un diagnóstico, ya que hay una superposición de síntomas. "Abordamos los síntomas principales con tratamiento farmacológico, y otros fármacos se suceden para tratar los efectos secundarios", por lo que, tal y como observa Carlat en su quehacer diario, un paciente típico acaba tomando un antidepresivo para la depresión, otro fármaco para la ansiedad, otro para el insomnio, otro para la fatiga (que se manifiesta como efecto secundario del antidepresivo) y otro para la impotencia (también un efecto secundario del antidepresivo).

En cuanto a los propios medicamentos, Carlat escribe que en el amplio espectro de psicofármacos "sólo hay un puñado de categorías paraguas", dentro de las cuales los medicamentos no son muy diferentes los unos de los otros. Carlat afirma que no hay una razón de fuerza mayor para elegir entre unos y otros. "En un grado notable, nuestra elección de los medicamentos es subjetiva, incluso al azar". Y, concluye: "Tal es la psicofarmacología moderna: guiados exclusivamente por los síntomas, probamos con diferentes fármacos, sin una concepción real de lo que estamos tratando de arreglar, o de cómo los medicamentos están funcionando. Me asombro constantemente de que resultemos tan eficaces para tantos pacientes".

3. Las consecuencias del frenesí de los diagnósticos psiquiátricos.

Si bien Carlat considera que los psicofármacos pueden resultar efectivos en algunos casos, se opone firmemente al uso excesivo y abusivo que se hace de ellos y a lo que él llama el "frenesí de los diagnósticos psiquiátricos". Como él mismo dice, "si le preguntas a cualquier psiquiatra en la práctica clínica, incluyéndome a mí, si los antidepresivos funcionan en sus pacientes, se escuchará un inequívoco: sí. Vemos que la gente está mejorando todo el tiempo". No obstante, Carlat se pregunta posteriormente si lo que realmente está sucediendo podría ser resultado de un efecto placebo activo (como ha demostrado Irving Kirsch con su línea de investigación) y añade: "si los psicofármacos no son tan buenos como parece -y la evidencia señala que no- ¿qué pasa con los propios diagnósticos? A medida que se multiplican con cada edición del DSM, ¿qué vamos a hacer con ellos?".

A Carlat le preocupa, por encima de todo, el incremento de diagnósticos psiquiátricos en la infancia, donde algunos trastornos aparecen y desaparecen influidos más bien por modas pasajeras que por datos avalados por la evidencia, lo que ha provocado que hoy en día sea extremadamente difícil encontrar a un niño de dos años "que no sea irritable a veces", o un niño de quinto curso "que no presente algún problema de atención". No obstante, la gravedad de la situación radica en la consecuencia directa de este frenesí de diagnósticos psiquiátricos a estas edades: la consiguiente prescripción de fármacos en niños, algunos de ellos con efectos devastadores. "La industria farmacéutica influye en los psiquiatras a la hora de recetar psicofármacos, incluso para los grupos de pacientes en los que los medicamentos no han demostrado ser seguros y eficaces", señala Carlat con consternación.

En definitiva, la obra de Carlat supone una crítica abierta al uso indiscriminado de psicofármacos, que, según analiza Carlat, está impulsado en gran medida por las maquinaciones de la industria farmacéutica. Su genuino punto de vista, como psiquiatra y parte activa del sistema, invita a la reflexión sobre el modo de proceder actual en la intervención en salud mental. Al igual que las conclusiones de otros oponentes al modelo bioquímico aplicado a la enfermedad mental, y que hemos visto estos días (como Irving Kirsch y Robert Whitaker), sus argumentaciones, apoyadas en datos, no dejan indiferente al lector y representan acusaciones de gran alcance sobre la forma de proceder de la psiquiatría y del peligroso poder que ha alcanzado la industria farmacéutica en el campo de la salud mental.

Tal y como comenta la periodista Marcia Angell, en su artículo The Illusions of Psychiatry (Los engaños de la psiquiatría), a la luz de las reflexiones aportadas por I. Kirsch, D. Carlat y R. Whitaker : "nuestra dependencia de los psicofármacos, al parecer para todos los sufrimientos de la vida, tiende a cerrar otras opciones. En vista de los riesgos y de la cuestionable eficacia a largo plazo de los psicofármacos, tenemos que hacerlo mejor. Por encima de todo, debemos recordar el honorable principio de los médicos: ante todo, no hacer daño (primum non nocere)".

Fuente:

http://www.nybooks.com/articles/archives/2011/jun/23/epidemic-mental-illness-why/

Referencias:

Daniel Carlat (2010). Unhinged: The Trouble with Psychiatry—A Doctor’s Revelations About a Profession in Crisis. Free Press.

PSICOANALISIS: No te proyectes en los otros, la clave es la acept...

PSICOANALISIS: No te proyectes en los otros, la clave es la acept...: Las personas, a menudo, se auto engañan al proyectar en los demás sus propios fallos o sombras de su personalidad, trasladan la ...

No te proyectes en los otros, la clave es la aceptación

Las personas, a menudo, se auto engañan al proyectar en los demás sus propios fallos o sombras de su personalidad, trasladan la atención a la conducta ajena, sin darse cuenta, ni reconocer que están proyectando en otras persona sus propios errores o zonas oscuras, señala la experta y máster en psicoanálisis Mariángeles Barja.

Según Barja, lo que en psicología se denomina proyección es un mecanismo de defensa de la mente que la sabiduría popular sintetiza en frases como ‘quien tiene un martillo en la cabeza no ve más que clavos’ o ‘ve la paja en el ojo ajeno sin ver la viga en el propio’.

“Todos rechazamos alguna parte nuestra que no nos gusta, nos hace ‘malos’ o ‘poco válidos’, y en la proyección encontramos un camino rápido y sutil para esconder esas actitudes o rasgos que consideramos incorrectos. Al culpar a los demás en lugar de reconocer nuestras falencias, imperfecciones y carencias, nuestro ego se mantiene a salvo”, explica Barja.

Según la psicóloga clínica “la proyección consiste en atribuir los defectos, dudas, miedos o emociones propias a otra persona. Este mecanismo defensivo tan común, además de causar problemas en las relaciones, es muy difícil de detectar al ser inconsciente para quien proyecta y quien sufre la proyección”.

“Todos hemos proyectado nuestros miedos alguna vez, porque nos sentimos culpables o inseguros con nosotros mismos. Los celos son ejemplo de este mecanismo”, señala.

Según el psicoterapeuta y psicólogo clínico Fidel Sanz Estaire, miembro del equipo del Gabinete 'Psicólogos en Madrid'(http://psicologosenmadrid.eu/) "los mecanismos de defensa del Yo son estrategias, a menudo inconscientes, cuya función es la de preservar la intimidad y la auto-imagen".

"La paradoja de los mecanismos de defensa es que, aunque su uso es protector, consiguen que la conciencia se estreche y se imposibilite un mayor conocimiento de la persona o se busquen otras estrategias creativas de actuación", explica Sanz.

Defensa del Ego

Según la psicología del Yo los mecanismos de defensa pueden ser clasificados según cuatro criterios: Narcisistas, neuróticos, maduros e inmaduros.

"La proyección, consistente en colocar en el otro lo que en realidad es propio hecho, es uno de los tres mecanismos Narcisistas, junto con la negación (se trata de negar directamente una realidad que resulta obvia) y la distorsión (atribuirse cualidades exageradas a uno mismo o a los demás)” señala el psicoterapeuta.

"La naturaleza parece haber dispuesto diferentes maneras para proteger el organismo de lo inaceptable, como cuando nos taponamos los oídos ante un estridente ruido. De la misma manera, protegemos nuestra emocionalidad frente a lo desagradable, como cuando no queremos reconocer algún aspecto de nosotros mismos que fisura el autoconcepto que nos habíamos construido", añade Sanz.

Según este psicólogo clínico, "la psicoterapia Gestalt propuso técnicas para promover la integración de esas zonas de nosotros mismos que no queremos ver, a menudo asociadas a emociones de las denominadas negativas, como la ira, la frustración, la envidia…".

"En el momento crítico en el que la emoción va a aparecer usamos el mecanismo de defensa que nos desconecta del sentimiento, el pensamiento, el deseo…Y nos marchamos del presente, nos dormimos, intelectualizamos, fantaseamos, y rápidamente acude a ayudarnos la neurosis salvadora", explica Sanz.

La clave es: Aceptación

Para evitar o, al menos reducir la necesidad inconsciente de proyectarse en los demás, Barja aconseja “reconocernos como somos, con nuestros defectos y carencias, sabiendo que nadie es perfecto ni absolutamente correcto; eso supone un gran alivio”.

“Para lograrlo es imprescindible querernos y aceptarnos tal cual somos, dejar de mirar tanto al otro y ocuparnos más de nosotros mismos, ya que cuando nos protegernos y nos respetamos desaparece la necesidad de reclamar la atención ajena”, puntualiza.

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PSICOANALISIS: Jacques Lacan - El acto Psicoanalitico. Seminario ...: Que la teoria analitica se apoye ocasionalmente sobre algo que precisamente dicha teoria es la mejor hecha para conocer, por no ser mas que...

Jacques Lacan - El acto Psicoanalitico. Seminario 15.

Que la teoria analitica se apoye ocasionalmente sobre algo que precisamente dicha teoria es la mejor hecha para conocer, por no ser mas que un corto circuito respecto a lo que le es necesario establer bien como estatuto del aparato psiquico, que no solamente los textos de Freud sino todo el pensamiento analitico no pueda sostenerse mas que dejando afuera, en el intervalo entre el elemento aferente del arco reflejo y su elemento aferente, ese famoso sistema de los primeros escritos de Freud, que sin embargo experimente la necesidad de mantener el acento sobre estos dos elementos, nos dá precisamente el testimonio de algo que nos incita a marcar el lugar de la teoria analítica en relación a lo que podemos llamar, bajo un amplio título, la teoría psicologizante al aparato psiquico.

Esta claro que acá vemos manifestarse un cierto número de edificios mentales, fundados en principio sobre un recurso a la experiencia y que tratan de valerse de este modelo primero dado como el más elemental aunque lo consideremos a nivel de la totalidad de un microorganismo, el proceso estímulo-respuesta a nivel de la ameba por ejemplo, haciendo de algun modo la homogía, especificación para un aparato que concentraría al menos sobre ciertos puntos poderosamente organizadores de la realidad para el organismo, a saber a nivel de este arco reflejo en el aparato nervioso una vez diferenciado.

He aqui, de lo que tenemos que dar cuenta, en esta perspectiva, que esta referencia persiste a un nivel, en una técnica, el psicoanalisis, que parece ser hablando con propiedad la menos apropiada para recurrir a ella dado que implica una dimensión totalmente distinta.

Opuesta en efecto radicalmente a esta referencia resulta esta concepcion manifiestamente poco solida de lo que puede resultar del acto, no satisfactoria de un modo interno si se puede decir, totalmente opuesta a eso con lo que nosotros tenemos que ver, a esta posición de la función del acto que yo evoqué en primera instancia bajo sus aspectos de evidencia y de la que bien se sabe que es aquella que nos interesa en psicoanalisis, yo hablé hace un rato del compromiso, ya sea el del analizado o el del analista, pero después de todo por que no plantearnos la cuestión del acta de nacimiento del psicoanalisis, pues en la dimensión del acto inmediatamente surge ese algo que implica un término como el que eacabo de mencionar, a saber, la inscripción en alguna parte, el correlato del isgnificante, que en verdad, no falta jamás en lo que constituye un acto, pero si un día, por franquear un cierto umbral yo me pongo fuera de la leym este día mi motricidad tendrá valor de acto.

Esto, lo adelanté acá en esta misma sala hace poco tiempo, Me parece que es simplemente recurrir a un orden de evidencia admitida, una dimensión lingüistica propiamente hablando, comprendiendo lo que hay del acto y reuniendo de manera satisfactoria todo lo que este termino puede presentar de ambigüedad y que vá de una punta a  la otra de la gama que evocaba antes, incluyendo no solamente más allá de lo que llamé el acto médico, por que no en este caso al acta notarial.

He hecho mención a este término: el acto de nacimiento del psicoanalisis. ¿ Por qué no? es así como surgió en algún viaje decisivo de mi discurso, pero además al detenernos un poco allí, veremos abrirse fácilmente la dimensión del acto concerniendo al estatuto mismo del psicoanalisis.